Nuestro sistema de salud dispone que la mayoría de las personas que trabajamos estemos cubiertas por un seguro, las obras sociales y empresas de medicina prepaga (EMP), y que el hospital público sea un mecanismo residual para los que no están insertos en el mercado de trabajo. Debería ser una fracción muy pequeña de la sociedad (porque el o la trabajadora cubren a su familia), pero la informalidad (y eventualmente el desempleo) pueden hacer que un número importante de individuos deba ir a los hospitales o contrate en forma privada una prepaga o una obra social.

Con los altísimos niveles de inflación, la pérdida abrupta del poder adquisitivo de los salarios y las remarcaciones sin techo de alimentos, fármacos y alquileres, afrontar el 80% de aumento en dos meses de las cuotas de las empresas de medicina prepaga (EMP) que permite la desregulación del DNU cuya aprobación está discutiendo el Parlamento es para una parte de la clase media algo inalcanzable. El efecto no se hizo esperar y está empujando cada día a cientos de afiliados a pedir la baja. Sin embargo, la socióloga Sol Minoldo, investigadora del Conicet y especialista en temas de seguridad social, que analizó el tema en profundidad, recomienda resistir, si se puede, por lo menos hasta que se confirme la aprobación o derogación del decreto presidencial. “En especial, porque si la situación se retrotrae a las condiciones previas, no tienen ninguna garantía de que los reincorporarán en las mismas condiciones y hasta podrían negarles el ingreso”, afirma.

Para entender cómo se determinan las cuotas y cómo incidirán los aumentos, es necesario entender la intrincada (y bastante opaca) regulación que involucra a estas empresas.  “En la Argentina hay, grosso modo, seis millones de personas afiliadas a una de estas empresas –detalla Rubén Torres, médico cirujano y sanitarista de vasta trayectoria en gestión de sistemas de seguridad social; en la actualidad, es presidente y director del Instituto de Política, Economía y Gestión de la Salud (Ipegsa)–. De ellos, dos millones pagan enteramente la cuota de su bolsillo. Son individuos que pertenecen a la clase ABC-1; a ellos, el aumento de la cuota no los afecta; forman parte del grupo que tiene mucho dinero. Los cuatro millones restantes, las contratan a través de la desregulación; es decir, ponen el aporte de su obra social y una parte la pagan de su bolsillo. De estos últimos que acceden a través de una obra social, el 80% lo hace por lo que se llama el ‘sistema corporativo’:  consiste en que su empresa le paga la diferencia entre su aporte y lo que cobra la prepaga. El 20% restante; es decir, aproximadamente unas 800.000 personas, son las que pagan la diferencia directamente con sus recursos. Ese es el sector que se ve más afectado por el aumento”.

Según explica Minoldo, las obras sociales se financian con la deducción del 3% que se hace sobre el sueldo de los trabajadores más el 6% que aporta la empresa. Ese 9% es una cotización que va al seguro de salud. Además, todos pagamos un aporte extra que va directo a PAMI. Los incluidos en los sistemas de seguridad social provinciales no pueden desregular sus aportes para direccionarlos a una prepaga.

Fuera de esas excepciones, si uno tiene dos trabajos, debe enviarlos a la misma prestadora; es decir, no puede tener dos obras sociales. Y como se trata de un sistema de cobertura familiar, se dispone que los cónyuges también tienen que dirigir sus deducciones al mismo prestador, porque la cobertura de los familiares a cargo (como los hijos) está de algún modo subsidiada, la obra social está obligada a prestarla por una diferencia muy pequeña.  

Esto es lo que establece el sistema “de libre opcionalidad”, que permite llevarse el aporte a otra obra social, aunque no sea la que le corresponde por su actividad. Lo que ocurre es que se fue generando una notoria desigualdad, ya que las obras sociales fueron teniendo tamaños e ingresos muy dispares. Para reducir esos desequilibrios, el sistema cuenta con un “Fondo Solidario de Redistribución”, que se financia con alrededor del 20% de los recursos que ingresan e interviene a través de diversos mecanismos redistributivos; por ejemplo, financiando tratamientos de alto costo en enfermedades de alto impacto y baja incidencia, en las de alta complejidad o en cuadros crónicos, todos casos que no se distribuyen en forma normal. Cuando se termina de repartir los fondos por los mecanismos previstos, el resto se distribuye de forma neutral; es decir, se le da un monto a cada obra social según lo aportado al fondo solidario.

“Aquí aparecen las prepagas, que ofrecen algo extra, siempre y cuando se pueda pagar más –destaca Minoldo–. Ofrecen incentivos para captar a las personas con sueldos más altos, que no van a tener que pagar mucho más de lo que les deducen. Convienen más cuanto más alto es el sueldo y cuantos menos hijos tengan, porque a diferencia de lo que pasa en las obras sociales, en una prepaga sí hay que pagar una cantidad mayor por cada persona a cargo. Y se dan dos situaciones: una es la de los convenios corporativos y otra, la derivación voluntaria”. 

Por supuesto, la existencia de las prepagas introduce distorsiones en el sistema solidario. Para ilustrarlo con un ejemplo: si el salario promedio fuera de 200.000 pesos, la “cápita” (la deducción) sería de alrededor de 18.000 pesos. ¿Pero qué pasa si todas las personas que ganan más que eso se van al sistema privado y se llevan sus aportes? Entonces la cotización promedio de esa obra social va a descender a 15.000 pesos o menos. "Es lo que se conoce como ‘efecto descreme’, que tiene un impacto regresivo y antisolidario”, dice Minoldo.

Otro vericueto de este sistema es que para pasar los aportes establecidos por ley a una prepaga, hay que hacerlo a través de una obra social intermediaria, que recibe el dinero del sistema de seguridad social y retiene una parte (alrededor del 15%) y se la queda sin otorgar ninguna prestación a cambio. Con esto, después de las deducciones para el fondo de redistribución y la obra social intermediaria, la prepaga recibe en general alrededor del 66% de nuestra cotización. Si el plan que se contrata supera el valor de los aportes, habrá que pagar la diferencia. Pero si es menor, el monto restante se lo queda la prepaga. “Ese dinero que ‘sobra’ es legalmente del afiliado/a –dice Minoldo–. Cada uno tiene una cuenta a favor, que debería paliar los aumentos cuando mi sueldo no haya aumentado. Por ejemplo, cuando cobro el aguinaldo, reciben una vez y media mi aporte. Y si sobra dinero, no lo devuelven ni a mí ni al sistema, a menos que suba el precio de la cuota”.

Éste es un dato clave, porque mucha gente que no tenía que pagar diferencia entre sus aportes y la cuota, tendrá que hacerlo. “Pero no va a tener que pagar el total del aumento –continúa Minoldo–. Primero, por estos saldos que algo pueden haber acumulado en sus cuentas. Segundo, porque en diciembre hubo aguinaldo y eso va a impactar en marzo, ya que hay un delay de tres meses entre lo que uno cobra, recibe el sistema y qué cuota cubre. Lo que la obra social le envía a tu prepaga hoy en realidad cuenta como el pago de la cuota de marzo. Con estos niveles de inflación, si el precio de las cuotas está regulado, no hay tanto problema. Pero si se desregula [como acaba de ocurrir cuando entró en vigencia el DNU], tres meses es una barbaridad, porque la prepaga lo cobra hoy, pero al precio de dentro de tres meses. O sea, ellos reciben hoy mi cuota y yo todavía no sé cuál es el precio con que me la van a computar”.

“Las prepagas tienen que avisar por lo menos con un mes de anticipación el aumento de la cuota –destaca Torres–. Como se la cobran al mes siguiente, en general hay un retraso de dos meses para ese pago... ¿Qué hicieron ahora? Apenas salió el DNU y sin que se aprobara, se envió a todos los beneficiarios una carta avisando que iban a aumentar el 40%. Por lo tanto ese 40% se va a pagar ahora a fin de enero y en febrero ya van a aplicar el nuevo aumento. Con esa maniobra eliminaron el retraso”.

En este contexto, para Minoldo si el DNU cae, el mayor daño no serán los aumentos, que tal vez puedan retrotraerse, sino la baja de los afiliados. “La clave para mí es resistir –afirma–, si se puede, y ver si queda sin efecto esa norma. Si se mantiene, habría que repensarlo, pero a toda persona que tenga temor de que no será reincorporada con la misma tarifa que paga hoy, le conviene resistir”.

Hay algunos aspectos a favor. “Lo primero es que el mismo DNU que libera las tarifas elimina ese 15% de retención de la obra social, porque incorpora las prepagas como parte del sistema directo, ya no es indispensable incorporarse por medio de una obra social –subraya la científica–. Entonces, la  cotización va a crecer y ya no va a ser del 66% de los aportes, sino del 81% (aunque me pregunto cómo se va a implementar, si la intermediaria se dará de baja automáticamente o habrá que hacer un trámite para que eso ocurra). De lo que aumente la prepaga, hay una parte que se va a compensar con esto, y por otro lado, es posible que algunos tengan saldo a favor que todavía no usaron. Además, hacia marzo impactará el pago del aguinaldo. Para mí, al revés de lo que mucha gente piensa, todo apunta a que nos demos de baja. Pero si el fenómeno es masivo, se van a ir los que tienen salarios más bajos, que son los que menos ‘convienen’ y las empresas podrán dejar afuera a los afiliados que cuestan más dinero por enfermedades que surgieron durante la afiliación. Al hacer una afiliación nueva (si se dan de baja), esas patologías pasan a ser preexistencias, con lo que la cuota puede volverse impagable”.

Fuera de eso, si se sigue por este camino, el futuro no parece ser muy favorable para las obras sociales ni para afiliados a prepagas. Con la enorme pérdida del poder adquisitivo, muy probablemente lo que reciban aquellas no alcance para dar las prestaciones obligatorias. Cuantos más monotributistas (cuya cápita es muy baja) figuren en la obra social, más desfinanciadas estarán. También sufrirá el Fondo Solidario de redistribución y los tratamientos de alta complejidad. Y si empieza a haber problemas con las obras sociales y la gente migra masivamente al sistema público, éste tendrá que cubrir ya no al 40% de la población, sino quizás al 80% con el mismo presupuesto o menos.

Aunque a veces se escucha que las obras sociales son “la caja” de los sindicatos, tanto Minoldo como Torres lo desmienten: “Hace cinco años que están poniendo dinero en las obras sociales para poder sostenerlas”, asegura este último.

Pero además agrega que, según el análisis preliminar que hicieron en Ipegsa sobre el DNU, éste no trata ninguno de los temas cruciales del sistema de salud. “Somos 45 millones de argentinos; los que tienen prepaga son 6 millones, es decir, aproximadamente el 12% de la población. La pregunta que habría que hacerse es por qué en lugar de estar discutiendo esto, el Gobierno no está planteando qué piensa hacer con el 40% de pobres, que la única forma de atenderse que tienen es el hospital público, donde tienen que ir a las cinco de la mañana para sacar un turno. Y de esto el DNU no dice una palabra. Además, toda la gente que se está borrando de las prepagas va a presionar sobre el hospital público, con lo cual la atención va a ser peor aún. Esto es muy, muy grave, porque hay cosas que se podrían hacer para mejorar la situación. Y la verdad es que el DNU no toca ninguno de los problemas serios que tiene el sistema”.

Por Nora Bar / El Destape